作者：浙江中医药医院潘浩

随着我国人口老龄化进程不断加快，老年人骨质疏松发病率逐年增高，脆性骨折的发生率也明显增加，因脆性骨折所导致的致死致残风险愈加提高。据有关数据统计，年我国有接近万人患有骨质疏松症，年我国在主要部位发生骨质疏松性骨折约有万例次，到年约达万例次[1]。骨质疏松症是一种表现为骨量减少、骨密度降低及骨内微结构退化性改变，最终致骨质脆性增加及骨折风险升高的异质性疾病[2]，该病不仅严重影响患者的生活质量，也给家庭和社会带来了沉重的经济负担。

骨质疏松症分为原发性和继发性两大类型，原发性骨质疏松症与年龄相关，随着年龄增长发生渐进性的骨量丢失。继发性的骨质疏松症常与原发疾病和药物使用相关。原发性的骨质疏松症分为两种类型:Ⅰ型骨质疏松和Ⅱ型骨质疏松，前者好发于50~65岁的绝经后妇女,与雌激素水平降低引发的骨吸收增多有关，常发生于脊柱和腕部；后者则与老化相关，表现为皮质骨和骨小梁的均衡骨折，好发于髋部、肱骨近端、胫骨和骨盆[3]。

脆性骨折是骨质疏松症最严重的并发症，与骨强度下降密切相关，无外伤或轻微低能量损伤即可导致骨折的发生。该病多发生于骨形成与骨痂成熟迟缓的老年人，易发生骨折延迟愈合甚至不愈合，一旦骨折，若不妥善处理，再发骨折的风险非常高。由骨质疏松引起的脆性骨折好发于髋骨及胸、腰段椎体，非创伤性的外力及超体重状况加上慢性损伤，极易诱发椎体的病理性骨折[4]，因此脆性骨折中近一半是椎体压缩性骨折，其发生率也逐年递增。

正常人的椎体主要由骨小梁纵横交错形成椎体的初级结构，当外力作用于脊柱时，产生压缩力通过椎间盘传导到椎体终板，在椎体内部形成应力，一旦超过骨小梁能承受的应力强度，骨小梁的结构被破坏，失去稳定性，局部的裂隙进一步发展发生椎体骨折。此外，骨小梁的组织形态结构也与其强度有关，包括其排列方向、连接方式、粗细、数量以及骨小梁的间隙。随着衰老和骨质疏松的发生，骨小梁的表面密度下降，形态结构受到影响；在一定的压缩力作用下，骨小梁结构失去稳定性，出现局部碎裂继而骨折[5]。

骨质疏松合并椎体压缩性骨折的传统功能锻炼保守治疗卧床时间长，骨折不能达到解剖复位，不能消除对脊髓神经的压迫，易产生腰痛、畸形等后遗症，同时还会产生褥疮、感染等并发症[6]。通过手术治疗可以恢复损伤椎体高度和腰椎生理弯曲，重新达到脊柱稳定，消除脊髓神经压迫，进行早期的康复锻炼，促进骨折愈合及减少并发症的发生[7]。然而对老年人来说，由于骨质疏松的存在使得手术变得复杂，并可出现危险的继发性病变，包括再发骨折风险增加；植骨融合延迟或不融合；螺钉松动、拔出、穿透导致更高翻修几率及与翻修相关的并发症等。

因此，脊柱手术后同时需要对患者进行抗骨质疏松治疗，以促进骨折的愈合并降低再发新骨折的发生率。多项研究表明，骨密度下降是患者新发椎体压缩性骨折的独立危险因素，骨质疏松性椎体压缩性骨折后可再发新发椎体压缩性骨折；有研究显示，骨质疏松性椎体骨折术后是否接受骨质疏松治疗与新发骨折发生率存在明显差异[8]。再发骨折不仅影响正常生活，也会导致失眠、沮丧、抑郁等不良心理状况，长期规范的抗骨质疏松治疗对于预防脆性骨折发生意义重大。

药物治疗是长期应对骨质疏松症最积极的方法，有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险。目前临床上用于治疗骨质疏松症的药物按其作用机制主要分为两大类：骨吸收抑制剂和骨形成促进剂[9]。

骨形成促进剂包括钙剂、维生素D、甲状旁腺激素类似物等，均通过促进骨形成而广泛应用于骨质疏松症的预防和治疗。

多项系统评价结果支持钙剂与维生素D联合使用可降低研究人群的髋部、非椎体及总体骨折风险，研究显示，~IU/d维生素D可使老年人跌倒风险降低19%，活性维生素D可使老年人跌倒风险降低22%[10]。《成人健康和疾病中的维生素D：加拿大骨质疏松综述和指南》[11]中指出，维生素D和钙剂不应单独用于骨质疏松的治疗。因此，通常将钙剂和维生素D作为基础治疗与其他药物联合使用，过量可能会引起肾结石、高钙血症、心肌梗死等非骨骼系统的疾病。甲状旁腺素类似物是当前促骨形成的代表性药物，间断使用小剂量该药物能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量，降低椎体和非椎体骨折的发生风险；Meta分析[12]显示该药可使骨质疏松患者的腰椎、股骨颈、全髋关节处BMD升高，降低骨折发生风险。临床常见恶心、肢体疼痛、头痛和眩晕等不良反应。

骨吸收抑制剂包括双膦酸盐类药物、降钙素、雌激素类药物及单克隆抗体药物。双膦酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松症药物，双膦酸盐能够特异性结合到骨重建活跃的骨表面，抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收；研究显示双膦酸盐可使骨质疏松椎体骨折减少40%∽70%，髋部骨折减少40%∽50%[13]。然而该药多有胃肠道不良反应、肾脏毒性、一过性发热、骨痛和肌痛；Reyes等[14]临床回顾性研究提示，因该药依从性较差，双膦酸盐治疗1年的骨质疏松性骨折风险下降不足35%。频繁、大剂量、长疗程静脉使用该药的患者主要不良反应有非典型性股骨骨折和颌骨坏死。

降钙素是一种钙调节激素，能抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量且能明显缓解骨痛，据Binkley[15]等研究，在绝经后患有骨质疏松症的妇女，服用降钙素54周后，患者腰椎骨密度较基线明显改善(1.03%，P0.)，而服用安慰剂的患者腰椎骨密度较基线明显下降，两组间差异有统计学意义(P=0.)。但目前一些国家的骨质疏松症诊疗指南不再推荐降钙素作为骨质疏松症的一线用药，这可能因其具有潜在导致癌症的风险。

绝经后女性罹患骨质疏松症的风险显著增加，这与绝经后女性体内雌激素分泌水平下降密切相关。因此，补充雌激素也是治疗绝经后骨质疏松的措施之一。雌激素与安慰剂相比，除了增加多个部位的骨密度外，可使骨折风险降低24%[风险比(HR)0.76，95%CI0.69～0.83][16]；但雌激素的使用会增加骨质疏松症患者发生乳腺癌、子宫内膜癌等疾病的发生率，因此使用需坚持定期随访和利弊评估。

《原发性骨质疏松症诊疗指南()》[9]对有抗骨质疏松药物使用适应证的患者，推荐首选具有较广抗骨折谱的药物，主要为骨吸收抑制剂(如阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠和地舒单抗等)；对高骨折风险者，推荐使用唑来膦酸、特立帕肽或地舒单抗等治疗。

RANKL/RANK/OPG信号通路是调节破骨细胞分化、活化及功能的关键信号通路，也是抗骨质疏松药物的重要靶点[17]。地舒单抗是目前可用于人体治疗的活性强的RANKL抑制剂，抑制破骨细胞形成和活化。FREEDOM研究为地舒单抗的临床疗效和安全性提供了重要证据；该研究证实地舒单抗可持续增加绝经后骨质疏松症患者的BMD，并降低其椎体、非椎体及髋部骨折的风险,为骨质疏松症的治疗提供了一种新的“武器”。

骨质疏松症已成为我国面临的重要公共卫生问题，老年骨质疏松症患者再发骨折早期识别不足，对再发骨折高风险人群缺乏有针对性的干预，增加了其治疗和康复难度，容易产生致残、致死的不良临床结局[18]，这不仅导致患者及其家庭面临沉重的负担，也是一个重要的社会公共卫生问题。面对骨质疏松症这种慢性疾病，如何识别危险因素及高危人群、预测再发骨折风险、指导临床医生制定个性化再发骨折预防措施、增加患者对治疗的依从性、提高患者骨质疏松治疗率以达到更好的治疗效果都将成为重要的议题。脊柱外科医师在老龄化时代面临着巨大的挑战，新的医学理念、优势的治疗方案都将凝聚成巨大的力量，推动脊柱抗骨质疏松健康的“飞船”向人类脊柱更健康、更长寿的目标飞翔。

医学博士，主任医师

中华中医药学会脊柱微创专家委员会常委

世界微创医学会椎间融合联盟常务理事

中国中西医结合骨科脊柱微创专家委员会委员

浙江省运动医学专业委员会委员

浙江省医学会脊柱微创学组委员

浙江省中西医结合学会脊柱微创外科学组副组长

参考文献：

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2.KanisJA，MeCloskeyEV，JohanssonH，eta1．Europeanguidanceforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinpostmenopausalwomen[J]．OsteoporosInt，，24(1)：23·57．

3.PisaniP,RennaMD,ConversanoF,etal.Majorosteoporoticfragilityfractures:Riskfactorupdatesa

4.沈龙祥,施慧鹏.老年脆性骨折的诊疗和预防[J].中华老年病研究电子杂志,,01:10-13.

5.田小武,黄承军.骨质疏松性椎体压缩性骨折的治疗[J].中国矫形外科杂志,,11(11):-.

6.李军民,余之培,汤逊.骨质疏松合并腰椎骨折的手术治疗及临床研究[J].中国矫形外科杂志,,7(11):-.

7.KW,Chang.Areduction-fixationsystemforunstablethoracolumbarburstfractures.[J].,17.

8.张鹭,吴军,路锟,谢应飞,胡仕杰.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折术后邻近椎体骨折的相关危险因素[J].中国老年学杂志,,(16):-.

9.中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊疗指南()[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,,10(5):-.

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11.HanleyDA,CranneyA,JonesG,etal.VitaminDinadulthealthanddisease:areviewandguidelinestatementfromOsteoporosisCanada[J].CMAJ,,(12):E-.

12.YANGC,LEGP,LUCW,etal.Effectsofteriparatide