在我国，结直肠癌的发病率逐年上升，目前已位于恶性肿瘤第3位。对于晚期转移性结直肠癌（mCRC），表皮生长因子受体（EGFR）单克隆抗体西妥昔单抗联合化疗是RAS和BRAF野生型患者的一线治疗标准方案，且美国国立综合癌症网络（NCCN）指南、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南和泛亚太地区ESMO指南均支持一线治疗至疾病进展（PD）。但在真实的临床实践中，超过半数的患者在一线治疗仍然缓解时停止了治疗，错失了从一线治疗中完全获益的机会。对此，中国医学论坛报特邀中国医院曲秀娟教授、福建医院林小燕教授和医院陈治宇教授结合临床经验，对RAS/BRAF野生型mCRC患者一线治疗的优化策略分享观点，启发同道。曲秀娟教授：换用低毒化疗药物与西妥昔单抗联合维持治疗，增加一线治疗生存获益
目前肿瘤治疗越来越精准化，不仅需要做基因分型，还需要根据肿瘤部位为患者量身定制治疗方案。对RAS和BRAF野生型，肿瘤位于左半结直肠，且不可切除的晚期mCRC患者，首选化疗联合西妥昔单抗治疗，并且现有的临床证据均支持一线治疗至PD。
在临床实践中，对于可以耐受的患者，西妥昔单抗应持续给药至PD。在临床上会看到较多的患者，接受西妥昔单抗治疗的时间很长，患者可以耐受。西妥昔单抗常见的不良反应为皮肤毒性反应，如皮疹，这一不良反应发生的高峰期为西妥昔单抗治疗的前期。在这一时期，通过调整剂量和积极治疗，多数患者可耐受后期继续使用。
在一线方案中，患者对化疗尤其是双药化疗的持续应用耐受性相对较差。因此，当患者化疗4~6个月，达到平台期或达到完全缓解（CR）/部分缓解（PR）时，可选择一种毒性较低的药物如氟尿嘧啶类与西妥昔单抗联合维持治疗。
临床中不乏有通过维持治疗获益的案例。有1例72岁的患者，原发部位为乙状结肠，手术治疗后3年发生复发多发肺转移，伴有盆底种植结节转移，RAS、BRAF均为野生型。虽然患者72岁，但体能尚可，一线治疗时给予稍减量的双药化疗联合西妥昔单抗6个周期，后改用卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗。患者一线治疗的无进展生存期（PFS）达到了1.5年。
林小燕教授：积极探索维持治疗新策略，增加患者依从性，可使疾病进展风险降低80%西妥昔单抗的关键性研究如CRYSTAL、OPUS在研究设计中，均为西妥昔单抗持续应用至PD。既往数据表明，西妥昔单抗是一个可以持续应用、毒性较小的靶向药物，领域内的指南也认可其一线治疗至PD。
回顾临床维持治疗理念的发展历程，其实是考虑到一线方案持续治疗患者可能会无法耐受，但如停止治疗，临床又担心疾病很快会再次进展，因此产生了维持治疗策略，即采用低毒且有效的治疗方法，既减轻化疗带来的毒性，又让患者病情在可控范围之内。指南中指出，对于转化治疗不成功或者疾病得到控制的患者均可采用维持治疗策略。
维持治疗面临的挑战主要表现在两个方面：其一，患者依从性；其二，药物有效性、安全性和用药是否方便。影响患者依从性的原因复杂，包括患者对化疗毒性的耐受性变差；因反复住院产生抗拒心理，同时顾虑住院对家庭带来较大负担；疾病得到控制后治疗意愿降低等。因此，维持治疗的模式值得深入探讨，对此，我国研究者开展了两项探索性研究。
华中科技大学同医院袁响林教授开展的TJCC研究，采用低剂量卡培他滨联合西妥昔单抗维持治疗RAS野生型mCRC，获得了较好的PFS。另一项由本人及团队开展，纳入西妥昔单抗联合FOLFIRI诱导治疗后疗效稳定及以上，但无法转化成可实现无瘤状态（NED）的RAS野生型mCRC患者，对比应用西妥昔单抗联合伊立替康或观察维持治疗6~12周期的疗效。对于维持治疗方案，基于患者依从性和耐受性考虑，在联合维持治疗6个周期时，如患者较疲乏，可去掉化疗，单用西妥昔单抗维持。研究结果显示，与停药观察的患者相比，维持治疗者的疾病进展风险下降80%。
此外，目前另一项关于抗EGFR单抗联合卡培他滨作为维持治疗方案在RAS和BRAF野生型人群中应用的大型III期多中心研究——CLASSIC研究正在进行当中，其纳入FOLFOX联合西妥昔单抗治疗达到疾病控制的患者，对比了西妥昔单抗联合卡培他滨和西妥昔单抗单药维持的疗效与安全性，结果值得期待。目前，对于结直肠癌患者的维持治疗，什么是最佳药物选择和治疗模式，仍有待更多的研究予以回答。
陈治宇教授：优化一线治疗，最大化获益，是争取更长生存的先决条件对于原发于左半结直肠的RAS和BRAF野生型mCRC患者，一线治疗的标准方案为西妥昔单抗联合全身化疗。临床希望这一方案可以为患者带来最长生存时间的获益，因为一线治疗的临床疗效在决定患者的生存时间方面具有非常重要的作用。
目前，国际指南推荐采用西妥昔单抗联合化疗时，应持续治疗至PD。大量临床研究证实，坚持一线治疗至PD的患者，可获得较长的生存时间，如CALGB/SWOG研究和FIRE-3研究中，患者的OS均超过了3年，分别达到了39.3个月和36.4个月。
在与西妥昔单抗联合的化疗药物中，应用较广泛的为奥沙利铂，但这一化疗药物存在剂量限制性毒性反应，患者在接受一线治疗时不能耐受持续治疗。对此，目前临床专家推荐在患者接受了4~6个月细胞毒性药物联合西妥昔单抗治疗后，改用毒性较低的细胞毒性药物维持，如氟尿嘧啶类药物。这既能避免长期应用奥沙利铂带来的神经毒性反应，也能将患者一线治疗的生存获益最大化。值得
