坐骨神经痛

从中医理论阐释，认为坐骨神经痛属“周痹”范畴。周痹是风、寒、湿气未深入脏腑，也未散发到皮肤，而是滞留在肌肉皮肤之间，致使真气不能周流全身的一种痹证；诊断要点是单侧由上向下或由下向上串痛，在经筋路线上可触到硬或软的异常改变；治疗以针刺调理、中药疏通、手法运通单一或综合进行。

从西医取向阐释，认为坐骨神经痛，是一种由许多不同病理因素所引起的临床综合征，而不是一个单独的病理改变引起的独立疾病。现在，临床上多指发生在坐骨神经通路及其分布区内的疼痛和（或）麻木等感觉异常，常将各种向大腿后部放散性锐痛也包括在其中，并习惯用它来描述第5腰椎及第1骶椎神经根受损和坐骨神经病变引起的疼痛。

由于第4～5腰椎及第5腰椎和第1骶椎椎间盘突出是压迫和（或）刺激第5腰椎及第1骶椎神经根的最常见病理改变，同时坐骨神经痛又是腰椎间盘突出症最主要的症状，故有将二者简单等同的趋势，被专家称为误区，直接影响了临床疗效，应引起我们的重视。

一、现代分型

（一）病理分型

分为原发性和继发性两种。

（二）临床解剖分型

1.根性坐骨神经痛（又称上段坐骨神经痛）

腰骶神经根炎、腰骶神经根病等。

2.丛性坐骨神经痛（又称中段坐骨神经痛）

腰骶炎、腰骶病等。

3.干性坐骨神经痛（又称下段坐骨神经痛）

坐骨神经炎、坐骨神经病等。

（三）Sicard-Ramond临床解剖分型

1.脊膜神经根炎

在硬膜内和蛛网膜下腔、脑脊液里通过的神经根损害，以脑脊液中细胞数及蛋白量增多为诊断依据。

2.神经节神经根炎

椎间神经节及其邻近的神经根损害。

3.神经根炎（神经索炎）

硬脊膜外的神经根，主要是位于椎间孔内的一小段脊神经损害，多由脊椎病引起。

4.炎性损害

超出一支神经损害的范围。

5.神经炎

神经干及其分支损害。

（四）新分型

虽有多种传统分型，但对病理改变有一致的看法，即以上种种原因，刺激和（或）压迫坐骨神经的根部、丛部、干部引起神经本身病变［主要是物理压迫和（或）化学性刺激］；或局部血管丛淤血、水肿，使神经缺氧，从而引起坐骨神经痛。

基于上述认识，临床上常按以下新分型思路进行鉴别：

1.按根、干、丛性痛分型法

由于腰骶脊神经根出椎管后，组成并走行于骶丛和坐骨神经干之中，因此三者之一的神经根、骶丛或坐骨神经干受累时，均可引起某些相似的症状与体征，以下肢的感觉、运动与反射障碍，下肢放射痛有直腿抬高试验阳性等椎间盘突出症的症状为多见。腰椎间盘突出的病理改变，属于根性痛范畴，如果将三者混为一谈，不加以鉴别，就会造成判断失误。

这三种形式，由于病理解剖及病理生理各不相同，尽管具有相似的某些共性症状，但还是有各自的临床症状特点，需要加以区别，以求更进一步找出病因，并按病因进行诊断及治疗。

（1）根性痛：

根性痛的病理改变，多是由椎管或根管处病变压迫或刺激局部脊神经根所致。其中，以腰椎间盘突出症、根管狭窄、小关节内聚及椎管内肿瘤最为多见。

（2）干性痛：

干性痛的病理改变，主要是位于盆腔出口处以及坐骨神经干邻近的软组织损伤变性，压迫或刺激而致。

（3）丛性痛：

丛性痛的病理改变，是位于盆腔内的骶丛，因慢性盆腔炎、附件炎及肿瘤等疾患压迫或刺激而致。

2.按三种不同性质的疼痛分型法

由于病理改变不同，造成坐骨神经痛的原因有三种，即放射性痛、反射性痛和牵涉痛，如果加以鉴别，则可依此确定病变部位，并选择适宜方法进行有效治疗。

（1）放射性痛：

是指某一神经、起始阶段以及神经干受到病理刺激，沿神经走行和分布区出现的疼痛。就脊神经而言，其前支和分支（神经丛和神经干）受到压迫或刺激，使疼痛沿神经向末梢方向传导、致远离病灶的受累神经分布区出现疼痛。前述的根、丛、干性痛均属此种，主要由椎管内疾患、神经根管疾患、腰椎间盘突出（LDP）症、梨状肌综合征、周围神经卡压综合征等引发。治疗部位应根据压迫或刺激的部位而定。

（2）反射性痛：

也称“扩散性痛”，是指神经的一个分支受到刺激或损害时，疼痛除向该分支支配区放射外，还可累及该神经的其他分支支配区而产生的疼痛。例如：神经根的后支及其分支（内侧支、外侧支）受到压迫或刺激，病理信息经神经根后支—窦椎神经—神经根前支—前支的分支传递，出现坐骨神经痛，与放射性痛的区别在于不是直接，而是通过窦椎神经传递，间接影响到神经根前支及其分支致痛。病变部位大多在腰背部，脊柱两侧的肌肉等软组织病变（主要是慢性无菌性炎症），治疗这些部位，坐骨神经痛即可缓解或消失。反之，若误认为是放射性痛，并按放射性痛治疗，则不能取效。

（3）牵涉性痛：

是指腰、骶、臀部软组织损害所致的躯体性牵涉痛，引起的与坐骨神经痛很相似的下肢痛。与放射性及反射性痛相比，从病理上讲有根本的区别，其病理可如下表示：

病变部位与牵涉痛区的关系，病变部位与牵涉痛区规律

此类痛的治疗点即病变部位处，该处局部封闭，症状即可缓解，可作为诊断的有效方法。凡是由于软组织损伤所致的坐骨神经痛，手法治疗大多适宜，疗效较为肯定的病理改变主要是肌肉损伤。

二、中医阐释

（一）周痹的定义

“此内不在脏，而外未发于皮，独居分肉之间，真气不能周，故名曰周痹。”

（二）周痹的病因病机

“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之则热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”

（三）周痹的诊断

“切循其下之六经，视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者。”

（四）周痹的治疗

1.“调之，熨而通之，其瘈坚转引而行之。”

2.“痛从上下者，先刺其下以过之，后刺其上以脱之。痛从下上者，先刺其上以过之，后刺其下以脱之。”

（五）适宜手法治疗的坐骨神经痛的辨证要点

1.沿臀部、大腿后部、小腿后部和（或）前外侧路线，放射性疼痛和（或）麻木。感觉较浅的钝痛不适以及路线常有中断而不连续，是与腰椎间盘突出症的鉴别要点。

2.压痛和（或）软组织异常改变在臀中肌、梨状肌、股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌、胫骨前肌、跖长伸肌及腓骨长肌肌腹和（或）起止、点处。

3.患者仰卧位直腿抬高时，因感觉臀、大腿后侧、小腿后侧和（或）前外侧肌肉紧痛，和（或）轻微麻窜而不能抬高，这也是与腰椎间盘突出症直腿抬高试验时的强烈放射性疼痛和（或）麻窜的不同点。

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