*仅供医学专业人士阅读参考

在治疗目标指导下，我们如何选择AS治疗药物？达标治疗最早是从高血压、糖尿病等慢病管理中引入的概念，如今在类风湿关节炎（RA）等风湿免疫疾病的治疗和管理中同样得到了广泛应用。然而，在中轴型脊柱关节炎（SpA）领域，达标治疗的实施与推广起步较晚，且仍存在诸多挑战。SpA的治疗目标和推荐最初由国际工作组在年提出，并于年进行修订并更新。国际工作组在新版SpA治疗目标与推荐中指出，SpA治疗的终极目标是通过对症状和体征的控制，预防结构性损害，恢复或保留功能，避免毒副反应及最小化合并症伤害，从而达到健康相关生活质量和社会参与度的长期最优化[1]。在治疗目标指导下，我们如何选择强直性脊柱炎（AS）治疗药物？本期医院风湿免疫科孙红胜教授浅谈AS临床治疗药物选择的相关问题。

指南推荐

抗TNF-α单抗为生物制剂一线选择

AS为患者生活带来了沉重的负担，但目前AS治疗手段仍然相对有限，当前国内用于AS治疗的生物制剂仅有TNF抑制剂与白介素-17A（IL-17A）抑制剂。美国风湿病学会（ACR）/美国脊柱炎协会（SAA）/脊椎关节炎研究和治疗网（SPARTAN）指南、国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）/欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南等多种国际权威指南均指出，TNF抑制剂为AS传统治疗失败后的一线选择（图1）[2,3]。ACR/SAA/SPARTAN指南强烈推荐TNF抑制剂作为患者使用非甾体抗炎药（NSAIDs）无效的后一线选择，且有条件地推荐TNF抑制剂优于IL-17抑制剂或JAK抑制剂。对于传统治疗后依然维持高疾病活动度的患者，应当考虑生物制剂治疗；当前临床实践应优先选择TNF抑制剂方案[2]。ASAS/EULAR指南指出，对于传统治疗后依然维持高疾病活动度的患者，应当考虑生物制剂治疗；当前临床实践应优先选择TNF抑制剂方案[3]。图1ACR/SAA/SPARTAN指南、ASAS/EULAR指南均推荐TNFi为AS传统治疗失败后的一线选择

治疗目标指导药物选择，丰富数据提供充足证据

丰富的研究数据为指南推荐提供了充足的循证依据。▌快速强效控制炎症国际工作组指出，消除炎症对达到AS治疗目标至关重要。一项开放标签研究纳入15例中重度活动性AS患者，接受阿达木单抗治疗2周时，患者C-反应蛋白（CRP）即出现显著下降，表明阿达木单抗可快速且强效控制AS炎症（图3）[4]。图2阿达木单抗治疗AS2周时，患者CRP出现显著下降▌显著改善症状一项中国AS研究纳入例对NSAIDs应答不佳的成年AS中国患者，分为两组分别接受阿达木单抗治疗与安慰剂治疗，评估患者的脊柱活动性、疾病活动度、身体功能与生活质量。结果显示，12周时，阿达木单抗组背痛评分、BASDAI晨僵评分相对于基线的改善显著高于安慰剂组（图3）[5]，证实阿达木单抗可显著改善背痛晨僵等症状。图3中国AS临床研究双盲期第12周症状/体征改善情况ATLAS研究纳入例AS患者，分为两组接受阿达木单抗治疗与安慰剂治疗，12周结果同样显示，阿达木单抗组患者背痛评分、BASDAI晨僵评分、BASDAI疲劳评分较基线的改善情况均显著优于安慰剂组（图4）[6]。图4ATLAS研究双盲期第12周症状/体征改善情况▌最小化合并症伤害TNF-α为病理性免疫的关键介质，在多种免疫性疾病的发生发展中扮演了重要角色。一项美国大型医疗申报数据库分析旨在评估使用TNF抑制剂的AS患者发生葡萄膜炎的风险，共纳入-年间初诊为AS且无葡萄膜炎病史的例患者。结果显示，使用阿达木单抗的AS患者葡萄膜炎发生率显著低于使用依那西普与英夫利西单抗的患者（图5）[7]。图5阿达木单抗显著降低AS合并葡萄膜炎另一项研究纳入38例AS患者和23例非AS对照者，旨在评估TNF抑制剂对AS患者亚临床肠道炎症的影响。结果显示，相对于使用非生物制剂的AS患者，TNF抑制剂可显著降低患者Lewis肠道炎症评分，改善肠道症状（图6）[8]。图6阿达木单抗显著改善AS患者的肠道炎症原研阿达木单抗为全球首个全人源抗TNF-α单抗，目前已在全球获批17个适应症，广泛的受众人群、丰富的研究证据与长期的实践经验为其有效性与安全性提供了强有力的保障。当前阿达木单抗在国内已获批葡萄膜炎与克罗恩病治疗。对伴有葡萄膜炎和炎症性肠病的AS患者，国际AS指南优先推荐单抗类TNF抑制剂[2,3]。▌延缓/预防结构损伤一项前瞻性研究纳入AS患者例，予以NSAIDs治疗或TNF抑制剂治疗，每两年进行一次随访，并比较两组放射学进展情况。结果显示，治疗4年时，TNF抑制剂治疗组mSASSS变化值显著低于对照组，证实TNF抑制剂可有效延缓AS患者放射学进展（图7）[9]。图7治疗4年，TNF抑制剂显著延缓AS患者的放射学进展另一项日本真实世界研究在2年随访期间，收集了例随访患者的病例报告表格。其中，自开始使用阿达木单抗以来有结构变化信息的患者包括骶髂关节例和椎体节段例。结果显示，在真实世界中，阿达木单抗治疗患者2年，结构改善和无进展患者＞90%（图8）[10]。图8阿达木单抗真实世界治疗2年，结构改善和无进展患者＞90%RHUMADADA登记库数据显示，例使用生物制剂的axSpA患者中，阿达木单抗的药物留存率显著优于其他生物制剂。其中，将阿达木单抗作为生物治疗一线或二线选择的患者，其药物留存率同样优于其他生物制剂（图9）[11]，证实阿达木单抗作为生物治疗一线选择，可实现长期稳定管理AS患者。图9阿达木单抗药物留存率优于其他生物制剂总结：相对于RA等风湿免疫疾病，AS治疗手段仍然相对有限，为疾病的达标治疗带来了一定挑战。炎症的控制、症状的改善与远期结构损伤的预防/延缓，成为新时代AS治疗中医患需要重视的几大问题。多项临床研究显示，阿达木单抗可快速强效控制炎症，显著改善背痛、晨僵、疲劳等症状，长期使用有效延缓结构进展，且药物的留存率高，可帮助实现长期稳定的患者管理。基于丰富的循证依据，国际权威指南推荐TNF抑制剂作为AS患者传统治疗失败后的一线选择。专家简介

孙红胜教授

医院风湿科主任

主任医师，教授，博士，硕士研究生导师

美国哥伦比亚大学访问学者

中华医学会风湿病分会委员

中国医师协会风湿免疫科医师分会委员

海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会常务委员

山东免疫学会风湿免疫专业委员会主任委员

山东省健康管理协会风湿病分会主任委员

山东省医学会风湿病学分会副主任委员

山东省医师协会风湿免疫学医师分会副主任委员

山东中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员

参考资料：

[1]邓雪蓉,等.中华风湿病学杂志,,21():-.

[2]WardMM,etal.ArthritisRheumatol.;71(10):-.

[3]vanderHeijdeD,etal.AnnRheumDis.;76(6):-.

[4]HaibelH,etal.ArthritisRheum.Feb;54(2)-81.

[5]HuangF,etal.AnnRheumDis.;73(3):-94.

[6]RevickiDA,etal.JRheumatol.;35(7):-53.

[7]WendlingD,etal.CurrMedResOpin.;30(12):-21.

[8]ChitulAetal.RomJInternMed.;55(1):44-52.

[9]HaroonN,etal.ArthritisRheum;65:?54

[10]KobayashiS,etal.ModRheumatol.;1:1-6.doi:10./...

[11]SauvageauLCetal.ACR.abstract.

CN-HUMR-215ExpirationDate5/18/

声明：本材料仅供中国大陆境内的医疗卫生专业人员作为学术参考，而非针对一般公众，亦非广告用途。医疗卫生专业人员在做出任何与治疗有关的决定时，应根据患者的具体情况，参照药监局核准的药品说明书。如果您不是卫生医疗专业人士，请勿阅读和/或传播本材料。

此文不代表本平台立场

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇